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Questionnaire de déclaration de réclamation et d'évènements indésirables

A compléter par le témoin et/ou la victime de l’évènement

 

GUIDE UTILISATION DE CE QUESTIONNAIRE

 

  1. Définition  :

Tout incident, accident, dysfonctionnement ou réclamation pouvant ou non occasionné des conséquences néfastes sur les personnes ou les biens.

  1. Champ d’application

L’ensemble des usagers, personnel, prestataire ou visiteur de la Fondation. Les biens de la Fondation

  1. Lieux d’application

Au sein de la Fondation, mais aussi sur les lieux d’exercice des activités : domicile des usagers, lieux de stage

  1. Objectifs de la fiche

Prévenir les évènements, assurer leur traçabilité. Le recueil, l’analyse des événements et de leur traitement permet de gérer les risques

  1. Déclarant

Toute personne témoin d’un évènement doit le déclarer. Après recueil d’information complémentaire si besoin par le responsable du service, la fiche peut être anonymisée à la demande du déclarant

  1. Eléments pour compléter la fiche

Les informations doivent être aussi précises que possible. Le lieu à indiquer est celui où l’incident a eu lieu.

Tout matériel faisant l’objet d’un incident doit être conservé pour pouvoir être renvoyé au fournisseur si besoin

Selon les cas, joindre les déclarations spécifiques, en les agrafant à la fiche de signalement.

Les conséquences de l’évènement indésirable, sont à énoncer telles que vous pouvez les constater immédiatement après la survenue de l’incident.

 

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