A compléter par le témoin et/ou la victime de l’évènement
GUIDE UTILISATION DE CE QUESTIONNAIRE
- Définition :
Tout incident, accident, dysfonctionnement ou réclamation pouvant ou non occasionné des conséquences néfastes sur les personnes ou les biens.
- Champ d’application
L’ensemble des usagers, personnel, prestataire ou visiteur de la Fondation. Les biens de la Fondation
- Lieux d’application
Au sein de la Fondation, mais aussi sur les lieux d’exercice des activités : domicile des usagers, lieux de stage
- Objectifs de la fiche
Prévenir les évènements, assurer leur traçabilité. Le recueil, l’analyse des événements et de leur traitement permet de gérer les risques
- Déclarant
Toute personne témoin d’un évènement doit le déclarer. Après recueil d’information complémentaire si besoin par le responsable du service, la fiche peut être anonymisée à la demande du déclarant
- Eléments pour compléter la fiche
Les informations doivent être aussi précises que possible. Le lieu à indiquer est celui où l’incident a eu lieu.
Tout matériel faisant l’objet d’un incident doit être conservé pour pouvoir être renvoyé au fournisseur si besoin
Selon les cas, joindre les déclarations spécifiques, en les agrafant à la fiche de signalement.
Les conséquences de l’évènement indésirable, sont à énoncer telles que vous pouvez les constater immédiatement après la survenue de l’incident.
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